Ottawa-Charta reloaded:

Zehn Governance-Prinzipien
für Gesundheitsförderung
in allen Politikbereichen

Ilona Kickbusch

Einleitung

„Gesundheit wird von Menschen in ihrer alltäglichen Umwelt geschaffen und gelebt: dort, wo sie spielen, lernen, arbeiten und lieben.“

Dieser Satz aus der Ottawa-Charta der WHO von 1986 hat auch 35 Jahre später nichts von seiner Aktualität verloren (WHO 1986). Die Corona-Pandemie hat uns aufs Deutlichste vor Augen geführt, wie stark Gesundheit unseren Alltag strukturiert. Sie zeigt auch, was verlorengeht, wenn Gesundheit in Gefahr gerät.

Ende der 1980er-Jahre hat man sich in manchen Kreisen noch darüber mokiert, dass das Wort „lieben“ Eingang in den Text gefunden hat. Nachdem Aids in den vergangenen 40 Jahren viele Millionen Tote gefordert hat, dürfte aber klar geworden sein, dass Gesundheit selbst durch unsere intimsten Kontakte strukturiert und beeinflusst werden kann.
Heute würde man das Eingangszitat sicherlich noch um einige Kategorien erweitern: Nicht nur dort, wo Menschen spielen, lernen, arbeiten und lieben, sind gesundheitliche Aspekte von Bedeutung, sondern auch dort, wo sie einkaufen und reisen, wo sie googeln und sich informieren. Denn Gesundheit wird auch von der kommerziellen und der virtuellen Sphäre determiniert (Kickbusch 2020).

Zwar hat jeder einzelne Mensch einen großen Handlungsspielraum, um die eigene Gesundheit zu verwirklichen. Gleichzeitig sind diese Handlungsspielräume aber vielfältigen Bedingungen und Einflüssen unterworfen, die außerhalb der Kontrolle des Einzelnen liegen. Dazu gehören etwa Luft‑, Wasser- und Lebensmittelqualität, Wohnbedingungen, Arbeitsbedingungen, Zugang zu Bildung, Zugang zu Versorgungsleistungen, Frieden und zahlreiche weitere Faktoren.
Zum einen verdeutlicht diese Aufzählung, dass politische, wirtschaftliche, soziale und gesellschaftliche Entwicklungen der Gesundheit zuträglich oder abträglich sein können.

Um Gesundheit zu fördern, brauchen wir also eine Interessenvertretung (Advocacy) auf breiter Ebene, insbesondere in Bezug auf das politische Handeln, weil wir über politische Entscheidungen rechtlich bindende Rahmenbedingungen gestalten können.

Zum anderen zeigt Aufzählung aber auch, dass die Gestaltung einer gesundheitsfördernden Umwelt nicht allein über Gesundheitspolitik im herkömmlichen Sinn gelingen kann. Was wir brauchen, ist vielmehr eine gesundheitsfördernde Gesamtpolitik im Sinne von „Governance for Health“ oder eben „Health in All Policies“ (WHO 2010).

Prof. Dr. Dr. h.c. Ilona Kickbusch

Ilona Kickbusch ist die Gründerin des Global Health Centre am Graduate Institute of International and Development Studies in Genf. Sie ist Mitglied des Global Preparedness Monitoring Board, des WHO Council on the Economics of Health for All und Council Chair des World Health Summit in Berlin. Sie war in viele Initiativen zur Stärkung von Global Health in Deutschland involviert, auch zu G7, G20, der EU-Präsidentschaft in 2020 und der deutschen globalen Gesundheitsstrategie. Sie war Direktorin bei der WHO und Professorin an der Yale University. Sie ist Trägerin des Bundesverdienstkreuzes in Anerkennung ihrer Beiträge zu Global Health.

Exkurs

Der Begriff „Good Governance“ wird häufig übersetzt mit „gute Regierungsführung“ oder „gute Staatsführung“. Er entstand Anfang der 1990er-Jahre im Kontext der internationalen Entwicklungszusammenarbeit und bildetete hier eine Forderung der sogenannten Geberländer an die politische Führung der Länder, die Entwicklungshilfeleistungen erhielten.

Heute wird der Begriff breiter angewendet und als Anspruch auch für die Länder des globalen Nordens formuliert. Er umfasst neben der effizienten Gestaltung der öffentlichen Verwaltung insbesondere die konsequente Umsetzung demokratischer Prinzipien sowie ethische Aspekte (Schubert u. Klein 2018): Das Handeln von Regierungen soll partizipativ, transparent und verantwortungsvoll sein. Es soll alle Bürgerinnen und Bürger mit öffentlichen Gütern und sozialen Leistungen versorgen, wobei die besonderen Bedürfnisse von Minderheiten und vulnerablen Bevölkerungsgruppen berücksichtigt werden (BMZ o.D.). Auch die Eindämmung von Korruption und ein rechtsstaatlich geregeltes Verhältnis zwischen Regierung und Wirtschaftsunternehmen fallen unter die Prinzipien von Good Governance (Klein 2018).

Zudem erstrecken sich Anforderungen der Good Governance nicht allein auf Staaten bzw. Regierungen und deren öffentliche Verwaltung, sondern auch auf andere politisch und gesellschaftlich relevante Institutionen. Im internationalen Kontext können hier beispielsweise die EU, die OECD, die UNO, die NATO, die Weltbank und die WHO genannt werden.

Good-Governance-Prinzipien lassen sich auf unterschiedliche Bereiche anwenden. Neben der Entwicklungszusammenarbeit können beispielsweise Umwelt, soziale Fragen oder eben Gesundheit spezielle Perspektiven für Good Governance darstellen.

Zehn Governance-Prinzipien für Gesundheit

Wenn wir uns mit Governance-Prinzipien für Gesundheit beschäftigen, lohnt es sich, vorab einen Blick auf den Begriff Gesundheit zu werfen. Die WHO definiert in ihrer Verfassung von 1946 Gesundheit als einen „Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen“ (WHO o.D.). Wenngleich diese Definition insbesondere hinsichtlich ihrer wissenschaftlichen Brauchbarkeit vielfach kritisiert wurde (Kickbusch 1982), hat sie die Perspektive auf Gesundheit im Vergleich zur biomedizinischen Betrachtungsweise doch erheblich erweitert, nicht zuletzt, weil sie den Begriff des Wohlergehens (Well-Being) aufgreift, der weit über die reine körperliche und geistige Unversehrtheit hinausweist.

Gesundheit ist „Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen“ (WHO)

Noch weitergehend ist das Konzept, das die OECD im Rahmen ihrer Better-Life-Initiative entwickelt hat. Es identifiziert elf Schlüsseldimensionen, anhand derer das Wohlergehen von Gesellschaften gemessen werden kann (OECD 2020). Dazu gehören:

Einkommen und Wohlstand
Arbeit und Arbeitsbedingungen
Wohnverhältnisse
Gesundheit
Bildung und Fähigkeiten
Qualität der Umwelt
Subjektives Wohlergehen
Sicherheit
Work-Life-Balance
Soziales Eingebundensein
Ziviles Engagement

Diese Dimensionen sind in vielfältiger Weise miteinander verzahnt. Wir können davon ausgehen, dass Verbesserungen in einer Dimension Verbesserungen in anderen Dimensionen nach sich ziehen bzw. dass diese miteinander einhergehen. Eine Gesamtpolitik, die auf eine Erhöhung des Wohlergehens im Sinne der OECD-Definition abzielt, wird immer auch eine gesundheitsfördernde Politik sein. Ein Vorteil des OECD-Ansatzes liegt zudem darin, dass die verschiedenen Dimensionen nicht in Konkurrenz zueinander stehen. Eine „Governance for Well-Being“ kann nicht gelingen, wenn beispielsweise Gesundheit und Umwelt oder Gesundheit und Arbeit politisch gegeneinander ausgespielt werden. Der Fokus liegt vielmehr auf dem Zusammendenken, dem Zusammenspiel aller Dimensionen.

Im Folgenden werden 10 Governance-Prinzipien erörtert, die zur Umsetzung einer sinnvollen, demokratischen, partizipatorischen und nachhaltigen Politik des Wohlergehens beitragen können. Wie muss gehandelt werden, welche Rahmenbedingungen brauchen wir, um mehr Gesundheit bzw. Well-Being in der Gesellschaft herzustellen?

Zukunftsorientiertes Gesellschaftsmodell: Doughnut Economy

Die britische Wirtschaftswissenschaftlerin Kate Raworth stellte 2012 ihr Konzept einer sogenannten Doughnut-Ökonomie vor (Raworth 2012). Sie skizziert darin ein Wirtschaftsmodell, das planetare und soziale Grenzen wirtschaftlichen Handelns anerkennt. Nachhaltiges wirtschaftliches Handeln muss demnach zwei Direktiven folgen:

Das erste Governance-Prinzip: Zukunftsorientierung.

Konsequente Anerkennung der Menschenrechte: Jeder Mensch hat ein Recht auf Nahrung, sauberes Wasser, Gesundheitsversorgung, Bildung, Meinungsfreiheit, humane Arbeitsbedingungen etc. Wirtschaftliches Gewinnstreben darf nicht auf Kosten der elementaren Bedürfnisse von Bevölkerungen, Bevölkerungsgruppen oder Individuen gehen.
Konsequente Anerkennung der ökologischen Grenzen des Planeten: Wirtschaftliches Handeln darf nicht auf der Ausbeutung der natürlichen Ressourcen basieren, denn sie bilden die Lebensgrundlage aller Gesellschaften.

Folgt man diesen beiden Direktiven, ergibt sich daraus eine Zone, innerhalb der ein gutes Leben für alle möglich ist. Es erfordert nachhaltiges, partizipatives und ethisches politisches Handeln, damit alle Menschen in diese sichere und gerechte Zone gelangen können, die in dem Modell von Raworth als Doughnut-Ring visualisiert ist (s. Abb. 1).

Abb. 1 Modell der Doughnut Economics nach Raworth (2012). (de.wikipedia.org/wiki/Donut-%C3%96konomie#/media/Datei:Doughnut_(economic_model).jpg. Eigene Darstellung. Creative Commons Licence CC BY-SA 4.0)

Die Dimensionen, die Raworth im Doughnut-Modell zugrunde legt, weisen eine hohe Übereinstimmung mit den Dimensionen des OECD-Ansatzes für Well-Being auf, wobei Umweltfaktoren bei Raworth eine stärkere Gewichtung erhalten. Beide Ansätze wenden sich ab vom Bruttoinlandsprodukt (BIP) als Messgröße für wirtschaftlichen Wohlstand ebenso wie von einem linearen Wachstumsdenken. Stattdessen liegt ihnen ein systemisches Denken zugrunde, das Raum für Komplexität und Dynamik lässt.

Das Doughnut-Modell von Raworth eignet sich sehr gut für eine systematische Herangehensweise. Die Stadt Amsterdam hat es aufgegriffen, um eine Transformation hin zu einer konsequenten Kreislaufwirtschaft zu vollziehen (Raworth 2020). Ziel ist es, ein florierendes Umfeld zu schaffen, in dem Menschen erfolgreich sein und sich verwirklichen können – und dabei gleichzeitig das Wohlergehen aller Menschen und die Gesundheit des Planeten zu respektieren. Durch innovative Technologien, etwa das Recycling von Beton, will Amsterdam 2030 nur noch halb so viele Rohstoffe verbrauchen wie 2020. Im Jahr 2050 will die Stadt kaum noch auf Rohstoffe von außerhalb angewiesen sein. Im Rahmen von Initiativen wie „Schoonschip“, einem Gemeinschaftsprojekt, in dem rund 100 Menschen auf 30 Hausbooten ein energieneutrales Wohnprojekt erproben, kommen automatisch auch gesundheitsrelevante Aspekte zum Tragen: Gesunde Wohnverhältnisse, Leben in Gemeinschaften, die Verbesserung der Wasserqualität und die Nutzung von Elektroautos leisten einen Beitrag zur Gesundheitsförderung (Prager 2020).

Die Doughnut-Ökonomie: ein Wirtschaftsmodell, das planetare und soziale Grenzen wirtschaftlichen Handelns anerkennt.

Es ist wichtig, Anliegen wie Gesundheitsförderung oder das Erreichen von Klimazielen auf nationaler, internationaler und globaler Ebene voranzutreiben. Das Beispiel Amsterdam zeigt aber, dass Akteure sich auch in kleineren Koalitionen und mit lokalem oder regionalem Fokus auf den Weg begeben und einen Unterschied machen können. Voraussetzung dafür ist gleichwohl eine Bereitschaft zur Innovation, sowohl in Politik und Wirtschaft als auch in der Gesellschaft.

Nachhaltigkeit als Handlungsprämisse

Der Amsterdam City Doughnut kann auch als Beispiel für das zweite Governance-Prinzip herangezogen werden: Nachhaltigkeit. Die UN haben sich im Rahmen der Konferenz Rio+20 im Jahr 2012 auf 17 Ziele für eine nachhaltige Entwicklung (Sustainable Development Goals, SDG) verständigt. In Deutschland werden die Entwicklungsziele auch als Agenda 2030 bezeichnet.

Das zweite Governance-Prinzip: Nachhaltigkeit.

Während ökologische Nachhaltigkeit bei den im Jahr 2000 formulierten Millenniums-Entwicklungszielen (MDG) eines unter acht Zielen war, sind bei der Erarbeitung der SDG ökologische Aspekte wesentlich stärker in den Vordergrund gerückt. Sie werden differenziert in

bezahlbare und saubere Energie,
nachhaltiger Konsum und nachhaltige Produktion,
Maßnahmen zum Klimaschutz,
Leben unter Wasser und
Leben an Land.

Sieht man den Aspekt „sauberes Wasser“ (der zusammen mit sauberen Sanitäreinrichtungen genannt wird) und „nachhaltige Städte und Gemeinden“ ebenfalls unter der ökologischen Perspektive, so beziehen sich sieben von 17 Zielen auf Umweltschutzmaßnahmen. Dies stellt einen grundlegenden Paradigmenwechsel dar, der sich auch darin ausdrückt, dass die MDG primär die Länder des globalen Südens fokussierten, wohingegen die SDG für alle Staaten gelten. Die Länder des globalen Nordens sind dazu aufgefordert, Verantwortung für ihr wirtschaftliches Handeln zu übernehmen.

Wie eng die SDG mit dem Thema Gesundheit verknüpft sind, hat nicht zuletzt die 9. Globale Konferenz zur Gesundheitsförderung der WHO gezeigt, die 2016 in Shanghai stattfand: Dort wurden alle 17 Nachhaltigkeitsziele auf ihre gesundheitsrelevanten Aspekte heruntergebrochen (WHO 2020). Die Botschaft dahinter lautet: Nachhaltige Entwicklung zu fördern, bedeutet gleichzeitig Gesundheit zu fördern – und umgekehrt.

Gesundheitschancen gerecht gestalten: Einfluss sozialer Determinanten

Das dritte große Prinzip bezieht sich auf Gerechtigkeit. Neben dem gerechten Zugang zu Krankenversicherung und Versorgungsleistungen geht es dabei insbesondere um die sozialen Determinanten der Gesundheit, wie sie u.a. von Michael Marmot herausgearbeitet wurden (Marmot 2016). Dazu gehören beispielsweise Bildung, Geschlecht, Ethnizität, sozioökonomischer Status, Arbeitsbedingungen, Geografie, politische Verhältnisse sowie soziale und kulturelle Normen.

Das dritte Governance-Prinzip: Gerechtigkeit.

Diese Kriterien können in gravierendem Maße unsere Gesundheitschancen und unsere Lebenserwartung bestimmen. So haben Menschen, die ungelernte bzw. niedrig qualifizierte Tätigkeiten ausführen, eine um mehrere Jahre geringere Lebenserwartung als Menschen in hochqualifizierten Berufen. Je weniger selbstbestimmt ein Mensch sich an seinem Arbeitsplatz verhalten kann, umso höher ist sein Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Wer langfristig belastenden Lebensumständen ausgesetzt ist, beispielsweise durch politische Umwälzungen, (drohende) Erwerbslosigkeit oder Diskriminierung, erleidet mit einer höheren Wahrscheinlichkeit psychische Störungen oder Erkrankungen (Marmot u. Wilkinson 2003). Auch die Wahrscheinlichkeit, an COVID-19 zu sterben, ist, wie Richard Horton argumentiert, durch soziale und ökonomische Faktoren strukturiert (Horton 2020).

Wir bewegen uns hier auf dem Feld von Public Health – oder, um es etwas altmodischer auszudrücken: der öffentlichen Gesundheitsfürsorge. Im Sinne von Good Governance ist es die Aufgabe von Public Health, die Faktoren zu identifizieren, die Gesundheitsrisiken für die Bevölkerung oder einzelne Subgruppen darstellen, und geeignete Maßnahmen der Prävention zu entwickeln. Dabei ist auf einen Ausgleich der Risiken zu achten: Einerseits müssen Gesundheitsrisken für vulnerable Gruppen abgebaut werden, andererseits brauchen diejenigen, die höhere Risiken tragen, eine entsprechend angepasste Versorgung.

Solidarische Ausrichtung des Gesundheitswesens

Das vierte Governance-Prinzip besteht in einer solidarischen Ausrichtung des Gesundheitswesens. Im deutschen Gesundheitssystem ist der Solidargedanke trotz des dualen Systems aus gesetzlicher und privater Krankenversicherung tief verankert. Die Corona-Pandemie führt uns aktuell aber vor Augen, dass nationale Solidarität nicht in jedem Fall ausreichend und schon gar nicht gerecht ist. Nationales Handeln kann zwar einen Beitrag zur EindämFmung der Pandemie leisten. Aber wenn andere Länder keine entsprechenden Maßnahmen ergreifen – sei es aus politischen Gründen oder weil ihnen die finanziellen oder organisatorischen Mittel fehlen –, haben wir im Kampf gegen das Virus nicht viel gewonnen.

Das vierte Governance-Prinzip: Solidarität.

Wir sehen an diesem Beispiel auch ganz deutlich, dass die gerade erwähnten sozialen und ökonomischen Determinanten hier wiederum eine wichtige Rolle spielen. Menschen in ärmeren Ländern (ebenso wie sozial benachteiligte Menschen in den Industrienationen) haben es schwerer, wenn es darum geht, sich vor COVID-19 zu schützen, etwa weil sie in beengten Wohnverhältnissen mit unzureichenden Hygienestandards leben, weil ihnen Wissen über Infektionswege fehlt oder weil sie sich im Falle einer Erkrankung keine medizinische Behandlung leisten können. Das ist übrigens nichts Neues – die Tuberkulose fordert jedes Jahr aus genau diesen Gründen Millionen von Toten in Indien, Indonesien und anderen Ländern (Lungeninformationsdienst 2018). Nur sind wir in Europa dafür wenig sensibilisiert, weil wir davon weniger betroffen sind.

Vom Corona-Virus sind wir jedoch ganz unmittelbar betroffen, und das Virus ist nur zu besiegen, wenn überall auf der Welt die Infektionsketten durchbrochen werden. Vor diesem Hintergrund brauchen wir einen neuen Gesellschaftsvertrag, der nicht allein ein nationaler Solidarvertrag ist, sondern ein globaler Gesellschaftsvertrag für Gesundheit, der allen Menschen, ob arm oder reich, eine Grundversorgung zusichert, die beispielsweise auch Impfungen und Medikamente für andere Infektionskrankheiten wie eben Tuberkulose oder etwa Malaria beinhaltet.

Notwendig ist ein globaler Gesellschaftsvertrag für Gesundheit, der allen Menschen, ob arm oder reich, eine Grundversorgung zusichert.

Demokratische und partizipative Strukturen

Als fünftes Prinzip sind demokratische und partizipative Strukturen zu nennen. Betrachtet man Good Governance eher allgemein, nimmt der Demokratieaspekt eine übergeordnete Rolle ein. Demokratische Prinzipien sind gleichsam die Voraussetzung für Good Governance. Trotzdem lohnt es sich, einmal zu durchdenken, was eine konsequente Anwendung dieses Prinzips für das Gesundheitswesen genau bedeutet. Partizipation im Gesundheitssystem heißt, den Bürgerinnen und Bürgern bzw. den Patientinnen und Patienten ein hohes Maß an Mitspracherecht einzuräumen. Wenn man bedenkt, dass der Ansatz des Shared Decision Making (partizipative Entscheidungsfindung) in der Gesundheitsversorgung noch immer wenig verbreitet ist (Dierks u. Seidel 2005), erscheint es gar nicht mehr so selbstverständlich, dass wir das Prinzip der Demokratie und Partizipation bereits in all seinen Facetten leben – hier sind Patientinnen und Patienten ebenso gefordert wie Ärztinnen und Ärzte.

Das fünfte Governance-Prinzip: Partizipation.

Auch die Frage, ob den Patientinnen und Patienten Einsicht in ihre eigenen Gesundheitsdaten gewährt werden darf, soll oder muss, die vor allem im Zusammenhang mit der Elektronischen Patientenakte für hitzige Diskussionen gesorgt hat, verdeutlicht, dass der Partizipationsgedanke noch nicht in allen Köpfen angekommen ist. Und nicht zuletzt: ein demokratisches System ist rechenschaftspflichtig. Auf das Gesundheitssystem übertragen heißt das z.B. auch, dass die Versicherten ein Recht auf Kostentransparenz haben, etwa indem sie Einblick in die Abrechnungsdaten für die von ihnen in Anspruch genommenen Versorgungsleistungen erhalten. In Deutschland ist dieses Recht seit 2004 gesetzlich verankert.

Integratives Management von gesundheitlichen Risiken

Das Prinzip des integrativen Managements von gesundheitlichen Risiken weist Überschneidungen mit dem Nachhaltigkeitsprinzip auf. Es geht dabei um ein grundlegendes Verständnis, dass menschliche Gesundheit nur im Einklang mit einer gesunden Umwelt möglich ist – dies schließt Flora und Fauna gleichermaßen ein.

Das sechste Governance-Prinzip: Integration.

Hier sind drei Konzepte zu nennen, die sich mit dem komplexen Zusammenspiel von menschlicher Gesundheit, der Gesundheit von Tieren, der Qualität von Luft, Wasser und Böden, der Qualität und Sicherheit von Lebensmitteln sowie des internationalen Handels (resp. der Globalisierung) beschäftigen (Abb. 2): One Health, Planetary Health und EcoHealth. Wenngleich die Schwerpunkte etwas unterschiedlich gelagert sind, so zielen doch alle drei Konzepte auf eine ganzheitliche, systemische Sichtweise ab (Lerner u. Berg 2017). Gemeinsam ist allen drei Ansätzen auch die interdisziplinäre Herangehensweise.

Abb. 2 Fünf Komponenten des integrativen Managements gesundheitlicher Risiken (© Brigitte Petersen)

Der One-Health-Ansatz weist insbesondere auf die Risiken durch Zoonosen hin. Darunter versteht man Infektionskrankheiten, die von Tieren auf Menschen übertragen werden können (oder umgekehrt). Ebolafieber, Rinderwahn (BSE), Vogelgrippe (H5N1) und eben auch COVID-19 sind Beispiele für Zoonosen. Der unachtsame Umgang des Menschen mit der Natur fördert solche Übertragungen. Dazu gehören beispielsweise:

das Vordringen des Menschen in (Ur‑)Wälder sowie die Abholzung von Wäldern,
der Klimawandel, durch den Permafrostgebiete tauen,
Massentierhaltung.

Die Globalisierung, die mit einem hohen Aufkommen internationaler Reisen einhergeht, trägt weiter dazu bei, dass sich einmal übertragene Infektionskrankheiten schnell und weit verbreiten, wie es bei der Ausbreitung von Corona deutlich zu beobachten war. Vor diesem Hintergrund muss Gesundheitsförderung immer auch ökologische Nachhaltigkeit mit einfordern.

Zusammenarbeit aller politischen Ressorts – Health in All Policies

Das integrative Management von Risiken, wie es im vorangegangenen Abschnitt beschrieben wurde, impliziert bereits, dass eine umfassende Gesundheitsförderung nicht allein aus dem klassischen Gesundheitsressort heraus zu bewerkstelligen ist. Während One Health und Planetary Health das erkenntnistheoretische Fundament bilden, kann der Ansatz der Gesundheitsförderung in allen Politikbereichen als Anleitung zur praktischen Umsetzung von Maßnahmen verstanden werden.

Das siebente Governance-Prinzip: Zusammenarbeit.

Erneut stellt die Corona-Pandemie ein herausragendes Beispiel für dieses Prinzip dar, und zwar weil sie den politisch Verantwortlichen gar keine andere Chance gelassen hat, als auf allen denkbaren Ebenen zu reagieren. Neben dem Gesundheitsministerium sind beispielsweise die Ressorts Arbeit und Soziales, Bildung und Forschung, Finanzen, Wirtschaft, Inneres, wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung, digitale Infrastruktur, Justiz sowie das Auswärtige Amt unter Hochdruck mit der Bewältigung der Krise befasst. So schmerzhaft die Erfahrungen der Pandemie für viele Menschen sind, bleibt doch zu hoffen, dass diese Situation einen Paradigmenwechsel hin zu einer langfristigen Strategie der Health in All Policies einleitet.

Adaptive und agile Steuerung

Ein Prinzip aus dem modernen Unternehmensmanagement, das auch in der öffentlichen Verwaltung zunehmend in den Blick gerät, ist die adaptive und agile Steuerung. Gemeint ist damit die Fähigkeit, schnell auf Veränderungen zu reagieren und sich an neue Szenarien anzupassen. Wir sehen aktuell, dass viele Regierungen – auch die deutsche – hier noch zu lernen haben, sei es in Bezug auf das Verfolgen von Infektionsketten zu Beginn der Pandemie, auf das Impfmanagement oder im Hinblick auf das rasche Umstellen von Präsenzunterricht in Schulen auf Online-Unterricht. Es wäre naiv zu glauben, dass wir dauerhaft in einen Normalzustand zurückkehren werden, sobald die Pandemie-Situation bewältigt ist. Vielmehr ist die Corona-Pandemie umgekehrt ein Ausdruck der Tatsache, dass sich die Welt in einem Zustand zunehmender Unsicherheit befindet. Das Zeitalter des Anthropozäns geht einher mit einem Leben in einer globalen Risikogesellschaft (Kickbusch, im Druck).

Das achte Governance-Prinzip: Adaption und Agilität.

Ein wichtiges Instrument, um hier entgegenzusteuern, sind Daten. Je größer die Verzögerung der Daten ist, um umso weniger agil können wir auf Ereignisse reagieren. Aktuell besteht allerdings noch ein großer Investitionsbedarf für eine Infrastruktur für globale Gesundheitsdaten.

Daneben sind auch die Prinzipien, die im Bereich von High Reliability Organizations (HRO) – Hochzuverlässigkeitsorganisationen – angewendet werden, für eine adaptive und agile Steuerung interessant (Weick u. Sutcliffe 2016). Neben der Anerkennung komplexer Zusammenhänge und einem aktiven Engagement für Resilienz gehört dazu auch eine reflektierte Fehlerkultur.

Good Governance der Systeme

Ein wichtiges Prinzip, das in fast allen Analysen von Good Governance beschrieben wird, dreht sich um die Effizienz der Systeme und Strukturen. Tun wir das Richtige? Und tun wir es auf die richtige Weise?

Das neunte Governance-Prinzip: Good Governance.

Gesundheitsökonomen Donald M. Berwick entwickelte Triple-Aim-Konzept zugrunde gelegt werden (s. Abb. 3; Berwick et al. 2008). Anzustreben ist demnach ein Gleichgewicht zwischen drei Komponenten:

Effektivität: Was ist das Ziel? – Bestmöglicher Gesundheitsstatus
Effizienz: Wie wird das Ziel erreicht? – Bessere Gesundheitsversorgung
Kosteneffizienz: Zu welchen Kosten wird das Ziel erreicht? – Hohe Wirtschaftlichkeit

Abb. 3 Triple-Aim-Ansatz nach Berwick et al. (2008)

Nicht zufällig steht dieses Prinzip – obwohl es in den Diskussionen zur Good Governance so zentral ist – hier erst an hinterer Stelle. Denn bevor wir uns nicht darüber im Klaren sind, worin die übergeordneten Ziele eigentlich bestehen, können wir über die Effektivität und die Effizienz noch gar keine Aussage treffen.

Die Akademien der Wissenschaften Schweiz haben das Triple-Aim-Konzept auf die Anforderungen an die Gestaltung eines nachhaltigen Gesundheitssystems in der Schweiz heruntergebrochen (Akademien der Wissenschaften Schweiz 2014). Es wurde eine Roadmap entwickelt, in der die Public-Health-Perspektive, die individualmedizinische Perspektive und die Finanzierungsperspektive zusammenfließen. Im Mittelpunkt stehen dabei quantitative und qualitative Bedarfsgerechtigkeit, an Patientenbedürfnissen ausgerichtete Versorgungskonzepte, die Gestaltung neuer Finanzierungsmodelle, insbesondere zur Vermeidung von Fehlanreizen, sowie die Stärkung von Public Health und der Eigenverantwortung des Einzelnen. Für jedes einzelne Ziel wurde ein Maßnahmenkatalog inklusive eines Zeithorizonts vorgelegt. Diese Roadmap stellt ein gutes Modell zur Umsetzung einer Good-Governance-Strategie der Systeme dar.

Neue Finanzierungsprinzipien

Als weiteres Prinzip der Good Governance ist die sinnvolle Allokation von Geldern zu nennen. Es schließt unmittelbar an das im vorangegangenen Abschnitt beschriebene Prinzip an. Vermutlich kennt jeder, der im öffentlichen Sektor tätig ist, Beispiele, in denen Finanzmittel, die in guter Absicht beantragt und bewilligt wurden, einfach im System versickert sind, ohne dass dadurch ein erkennbarer Nutzen oder Mehrwert realisiert wurde. Solche Vorfälle sind bedauerlich. Der eigentliche Skandal besteht aber darin, dass dieser Fehler immer wieder passiert. Aufgabe von Good Governance ist es deshalb auch, sicherzustellen, dass Mittel dort eingesetzt werden, wo sie etwas bewirken können – und dass diese Wirkung auch regelmäßig überprüft wird.

Das zehnte Governance-Prinzip: sinnvolle Allokation von Geldern.

Neuseeland gehört zu den Ländern, die sich der oben erwähnten Better-Life-Initiative der OECD angeschlossen haben und systematisch den Well-Being-Index des Landes messen. Seit 2019 geht die Regierung von Neuseeland auf diesem Weg noch einen Schritt weiter, indem sie ein sogenanntes Well-Being-Budget eingerichtet hat. Oberstes Ziel des Etats ist es, das Wohlergehen der Menschen in Neuseeland zu erhöhen. Im Jahr 2019 ist das Budget darüber hinaus auf sechs Subziele ausgerichtet:

Verbesserung der psychischen Gesundheit (1),
Verbesserung des Wohlergehens von Kindern (2),
Verbesserung der Perspektive der Maori- und Pacifica-Gemeinschaften (3),
Verbesserung der Produktivität (4),
Übergang zu einer nachhaltigen und emissionsarmen Wirtschaft (5),
Investitionen in Neuseeland (6).

Das Besondere an dem Konzept liegt darin, dass die Mittelvergabe nicht an einzelne Ressorts gekoppelt ist, sondern dass die Maßnahmen auf breiter Ebene angelegt sind. Zudem wird geprüft, welche Auswirkungen die Investitionen in wirtschaftlicher, sozialer und ökologischer Hinsicht haben, auch langfristig. Durch wissenschaftliche Begleitevaluationen soll darüber hinaus ermittelt werden, ob die intendierten Effekte erzielt werden konnten, um für die Zukunft daraus zu lernen. Somit wird aus einem klassischen linearen Ablauf ein kreisförmiger iterativer Prozess, der regelmäßige Rückkoppelungen vorsieht und anpassungsfähiger ist als traditionelle Finanzierungssystematiken.

Good Governance soll sicherzustellen, dass Mittel dort eingesetzt werden, wo sie etwas bewirken können – und dass diese Wirkung regelmäßig überprüft wird.

Ottawa-Charta „reloaded“

Ein Merkmal, das alle hier vorgestellten Prinzipien der Good Governance für Gesundheit eint, ist ihre langfristige Perspektive. Allerdings steht eine solche langfristige Sichtweise im Widerspruch zur kurzfristigen Orientierung der politischen Erfolgsmessung, die als längsten Zeitraum die Legislaturperiode kennt. Auch in Förderprogrammen wie dem Innovationsfonds mit seinen vierjährigen Finanzierungszyklen ist der mögliche Erkenntnisgewinn allein durch die zeitlichen Limitierungen begrenzt.

Blicken wir einmal zurück auf die Ottawa-Charta, die vor 35 Jahren verfasst wurde, sehen wir: Es sind darin nahezu alle Herausforderungen benannt, mit denen wir auch heute zu kämpfen haben. Dass wir in den vergangenen dreieinhalb Jahrzehnten nicht in der Lage waren, diese Probleme zu lösen, liegt nicht daran, dass die Analyse falsch war, sondern daran, dass uns vielfach das Verständnis für die komplexe Verflechtung der Einflüsse und die Zeiträume fehlte, in denen Erfolge gemessen werden können. Die aktuelle Situation, in der wir uns befinden zeigt, dass das Ethos und die fünf Strategien, die mit der Ottawa-Charta eingeführt wurden, nach wie vor gültig sind. In einer sehr veränderten Welt, die durch einen raschen politischen, sozialen, ökologischen und technologischen Wandel geprägt ist, müssen wir aber ihre Umsetzung neu ausrichten.

Die fünf Strategien, die mit der Ottawa-Charta eingeführt wurden, sind nach wie vor gültig sind – aber wir müssen ihre Umsetzung neu ausrichten.

Eine gesundheitsfördernde Gesamtpolitik darf sich nicht darauf zurückziehen, auf Risiken zu reagieren. Sie muss vielmehr vorausschauend gestaltet werden. Vor dem Hintergrund des Klimawandels, aber auch der Pandemie-Situation kommen viele politische Maßnahmen zu spät – nämlich erst, wenn der dauerhafte Schaden bereits eingetreten ist. Diesen Fehler dürfen wir nicht immer weiter fortführen, sei es im Hinblick auf die Risiken ungesunder Ernährung oder auf die gesundheitlichen Auswirkungen der Digitalisierung.

In diesem Zusammenhang tun wir gut daran, alle uns zur Verfügung stehenden Kompetenzen zu nutzen, insbesondere die Komplexitätswissenschaften und die Möglichkeiten von Big Data im Gesundheitswesen. Denn viele der Herausforderungen, auf die die Gesundheitsförderung abzielt, sind „wicked problems“, also verzwickte Probleme, denen wegen der komplexen Interdependenzen und Dynamiken mit einfachen Lösungen nicht beizukommen ist.

Es zeichnet sich bereits heute ab, dass wir dabei ein besonderes Augenmerk auf die Auswirkungen der digitalen Transformation auf unsere Gesellschaft und unser Wohlbefinden richten müssen – ein Element, das im ursprünglichen Konzept der sozialen Determinanten von Gesundheit noch nicht enthalten war. So zeigt beispielsweise der UNDP-Bericht 2019, dass sich neue Arten von Ungleichheiten im Zusammenhang mit Technologie und Klimawandel auftun, die wiederum erhebliche Auswirkungen auf Gesundheit und Wohlbefinden haben (UNDP 2019). Gesundheitsförderung wird daher ein viel breiteres Verständnis von Gesundheitskompetenz entwickeln müssen. Sie muss in einer Weise angegangen werden, die Gesundheitskompetenz, digitale Kompetenz und Bürgerkompetenz miteinander verbindet.

Gesundheitsförderung wird Gesundheitskompetenz, digitale Kompetenz und Bürgerkompetenz miteinander verbinden.

Wir wissen mittlerweile, dass die Berücksichtigung von Komplexität das Markenzeichen jeder erfolgreichen Politik ist. Eine zunehmende Zahl von Ländern lässt sich auf die Entwicklung einer integrierten Politik ein, indem sie Gesundheit in allen Politikbereichen und gesamtstaatliche Ansätze anwendet. Wenn wir uns weiter in diese Richtung bewegen, können wir als Gesellschaften und als Weltgemeinschaft einen erheblichen Nutzen aus einer Politik ziehen, die Gesundheit, Wohlbefinden und Nachhaltigkeit fördert. Die Gesundheitsförderung kann bei diesem Wandel hin zu Gesundheit und Wohlergehen eine führende Rolle übernehmen.

Literatur

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